برگ درخواست پروانه اقامت

باسمه تعالی

نیروی انتظامی جمهوری اسلامی ایران

Islamic Republic of Iran

National Police Administration

DEPARTMENT OF FOREIGN AFFAIRS

اداره کل اموراتباع خارجه

برگ درخواست پروانه اقامت

Application Form For Residence Permit

نام خانوادگی: 

Surname:

نام وسط:

Middle Name:

نام: 

Name:

تاریخ ومحل تولد:

Date & place of Birth:

نام پدر:

Father’s Name:

تابعیت:

Nationality:

شماره گذرنامه تاریخ ومحل صدور: 

Passport No.(Date & place of Issue):

آیا تا به حال به ایران سفرکرده اید؟ چه موقع؟وبه چه منظور؟

Have You ever Travelled to Iran?

For What reason

شغل:  دانشجو

Occupation:

آدرس محل کار وشماره تلفن:

Place of Work &Telephone:

درآمدماهیانه شماچقدراست؟

Monthly Income:

مخارج شمادرایران ازچه محلی تامین می شود؟

Source of Income in Iran :

آدرس محل سکونت وشماره تلفن:

Address And Telephone of Domicile :

چه مدت قصداقامت دارید؟وبه چه منظور؟

How Long do you intend to stay in Iran?

For What reason?

مشخصات همسردرصورت همراه بودن:

If Accompanied by spouse give his/her particulars:

نام خانوادگی:

Surname:

نام:

Name:

شماره پرونده:

Residence permit No.

مشخصات فرزندان کمتراز18سال درصورت همراه بودن:

Particulars of children under 18 years (If accompanied)

ردیف

نام

محل تولد

تاریخ تولد

تابعیت

Nationality

Date of birth

Place of birth

Name:

1

2

3

4

5

6

مشخصات شخصی که درمواقع ضروری بتوان به او مراجعه و یا تماس گرفت:

Particulars of person to be contacted (in case of emergency)

نام خانوادگی:

Surname:

نام:

Name:

نشانی منزل وتلفن:

Address &Teleph0ne No:

نشانی محل کار و تلفن:

Place of work (Address &Tel):    

محل امضاء متقاضی:

تاریخ:

Signature of applicant :

Date: