کاربرگ رسید تحویل گذرنامه
|
کاربرگ رسید تحویل گذرنامه دانشجویان بین‌المللی |
کد مرکز: 65 شماره: تاریخ: / / 1402 |
کد مرکز: 65 شماره: تاریخ: / / 1402 |
|
الف – رسید گذرنامه شماره گذرنامه: بابت: صدور پروانه اقامت ☐ تمدید پروانه اقامت ☐ تمدید روادید ☐ خروج و مراجعت ☐ خروج قطعی انتقال اقامت ☐ خروج داخلی ☐ سایر: لطفاً بنویسید: مشخصات دارنده گذرنامه: نام و نام خانوادگی: جنسیت: مرد☐ زن ☐ نام پدر: تابعیت: وضعیت تأهل: مجرد ☐ متأهل ☐ دانشجو/ داوطلب تحصیل در دانشگاه: بین‌المللی مذاهب اسلامی رشته تحصیلی: مقطع تحصیلی: سال ورودی: تعداد واحد گذرانده تا قبل از نیسمال تحصیلی فعلی: تعداد واحد باقی مانده تا قبل از نیمسال تحصیلی فعلی: نیمسال شروع به تحصیل در دانشگاه: نیمسال اول ☐ نیمسال دوم ☐ تعداد واحدهای نیمسال جاری: تعداد نیمسال های مرخصی: تعداد نیمسال های مشروطی: نشانی محل سکونت در ایران: شهر / روستا: تهران خیابان: کوچه: پلاک: طبقه: واحد: شماره تلفن ثابت: شماره تلفن همراه: کد پستی: رایانامه (ایمیل): اداره امور کنسولی دانشجویان بین‌المللی ب: تحویل گذرنامه مهر و امضاء
بدینوسیله وصول یک فقره گذرنامه با مشخصات پیش گفته در تاریخ ............................... تحویل اینجانب ............................. گردید. تاریخ تحویل: امضاء:
|
بابت:
نام و نام خانوادگی:
دارنده گذرنامه:
امضاء دارنده گذرنامه:
|
|