برگ درخواست صدور رواید خروج

بسمه تعالی

نیروی انتظامی جمهوری اسلامی ایران

ISLAMIC REPUBLIC OF IRAN

POLICE

اداره کل امور اتباع خارجه

برگ درخواست صدور رواید خروج

Application form for Exit Visa

نام خانوادگی:

Surname:

نام وسط:

Middle name:

نام:    

Name:

تابعیت:    

Nationality:

شماره گذرنامه تاریخ و محل صدور:

Passport No(Date &place of issue):

تاریخ و انقضای اعتبار گذرنامه:   

Validity of passport(Date of expiry):

شغل:

Occupation :

تعداد همراهان:   

Accompanied by:

مرز خروج:                                    مقصد: 

Port of Embarkation:

آدرس محل سکونت:

Address of domicile:

آیا قصد مراجعت به ایران رادارید؟  

Do you intend to return to lran?

توجه:هرخارجی که بخواهددرایران اقامت نمایدمکلف است ظرف 8روزپس ازورودخودرابرای تحصیل پروانه اقامت به نیروی انتظامی محل معرفی نماید.

Notice: Every one of alien who intends to reside in lran is required to refer to the Local police within 8 days of his/her arrival and obtain a residence permit.

محل امضاء متقاضی:                                                                                       Signature of applicant:

تاریخ:                                                                                                                                     Date:

این قسمت توسط متصدی تنظیم می شود.                                                                             . For official use only   

شماره پروانه اقامت:                  تاریخ وانقضای اعتبار:

شماره کارت کار(درصورت استغال به کار):                      تاریخ و انقضای اعتبار:

شماره گواهی مالیاتی:           

تاریخ:                                                                                   درجه/ نام ونام خانوادگی متصدی صدورروادید.

                                                                                                                       امضاء...................